ПІП особи, що укладає декларацію*
Ваш e-mail*
Контактний активний номер мобільного телефону
Місце народження (країна, місто)
Дата народження
Cерія і номер паспорту (запис №) АБО свідоцтва про народження
Ким виданий паспорт і дату видачі
Якщо у Вас біометричний паспорт вкажіть дату видачі, дата закінчення і номер в демографічному реєстрі
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний код)
Адреса для надання допомоги за місцем проживання (перебування)
Контакти особи на випадок екстреної ситуації (ПІБ, телефон)
ПІП законного представника, опікуна чи піклувальника пацієнта
Номер телефону, дата народження законного представника, опікуна чи піклувальника пацієнта
Документи, що підтвержують особу законного представника, опікуна чи піклувальника пацієнта (паспорт, номер паспорту, дата видачі, орган, що видав)
Прізвище лікаря з яким Ви хочете укласти декларацію
Іванишин-Пилипів Наталія Орестівна
Даю згоду на обробку моїх персональних даних
Вкажіть час в який Вам буде зручно отримати дзвінок для уточнення питань
29.03.2024
Лікувально-діагностичний центр Клініка святого Луки © 2015-2024