Тимчасово не підписуємо декларації

ПІП особи, що укладає декларацію*

Ваш e-mail*

Контактний активний номер мобільного телефону

Місце народження (країна, місто)

Дата народження

Cерія і номер паспорту

Ким виданий паспорт і дату видачі

Якщо у Вас біометричний паспорт вкажіть дату видачі, дата закінчення і номер в демографічному реєстрі

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Адреса для надання допомоги за місцем проживання (перебування)

Контакти особи на випадок екстреної ситуації (ПІБ, телефон)

Прізвище лікаря з яким Ви хочете укласти декларацію

Даю згоду на обробку моїх персональних даних

Вкажіть час в який Вам буде зручно отримати дзвінок для уточнення питань

Що потрібно для укладання декларації з лікарем-терапевтом:

1. Записатися на прийом до терапевта.
2. Взяти з собою паспорт.
3. Ідентифікаційний код (РНОКПП).
4. Мобільний телефон для підтвердження через SMS (якщо ви вже раніше заключали декларацію в іншому закладі, то смс -повідомлення прийде саме на той номер, на який ви заключали декларацію з самого початку).
  *Якщо у вас втрачений доступ до того номера телефону, вам допоможуть подати заявку на зміну номера на сайті НСЗУ (вона опрацьовується 2 робочих дні).
Коли неможливо укласти декларацію:

1. Якщо у вас немає необхідних документів (не протермінованого паспорту/код).
2. Якщо не маєте доступу до номера телефону внесеного в систему e-health (SMS-код обов’язковий).
3. Якщо Ваші дані не верифіковані в електронній системі eHealth відповідно до одного є реєстрів.