Укласти декларацію (дорослі)








    ПІП особи, що укладає декларацію*

    Ваш e-mail*

    Контактний активний номер мобільного телефону

    Місце народження (країна, місто)

    Дата народження

    Cерія і номер паспорту

    Ким виданий паспорт і дату видачі

    Якщо у Вас біометричний паспорт вкажіть дату видачі, дата закінчення і номер в демографічному реєстрі

    Реєстраційний номер облікової картки платника податків

    Адреса для надання допомоги за місцем проживання (перебування)

    Контакти особи на випадок екстреної ситуації (ПІБ, телефон)

    Прізвище лікаря з яким Ви хочете укласти декларацію

    Вкажіть час в який Вам буде зручно отримати дзвінок для уточнення питань

    Ми щиро хочемо, щоб кожен, хто завітає до нас, переконався,що, живучи в Україні, вже сьогодні можна отримувати медичну допомогу європейського рівня. Для цього ввесь наш персонал щодня працює над удосконаленням технічної, інструментальної бази, а також власних умінь і знань. Дякуємо і цінуємо можливість Вам допомогти!

    Лікувально-діагностичний центр Клініка святого Луки © 2015-2024