ПІП особи, що укладає декларацію*

Ваш e-mail*

Контактний активний номер мобільного телефону

Місце народження (країна, місто)

Дата народження

Cерія і номер паспорту

Ким виданий паспорт і дату видачі

Якщо у Вас біометричний паспорт вкажіть дату видачі, дата закінчення і номер в демографічному реєстрі

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Адреса для надання допомоги за місцем проживання (перебування)

Контакти особи на випадок екстреної ситуації (ПІБ, телефон)

Прізвище лікаря з яким Ви хочете укласти декларацію

Мочкодан Наталія Ігорівна

Даю згоду на обробку моїх персональних даних

Вкажіть час в який Вам буде зручно отримати дзвінок для уточнення питань